Kostenerstattungsprinzip - so funktioniert es!
Warum Sie das Kostenerstattungsprinzip kennen sollten und warum es für Sie wichtig werden kann.
Das Wichtigste in Kürze
- In der privaten Krankenversicherung wird das sogenannte Kostenerstattungsprinzip angewendet
- Nach diesem Prinzip zahlen Sie Ihre medizinische Behandlung selbst und bekommen im Anschluss das Geld im Rahmen Ihrer vertraglichen Deckung von Ihrer Krankenversicherung zurück
- Dem Kostenerstattungsprinzip gegenüber steht das Sachleistungsprinzip. Es gilt bei gesetzlichen Krankenkassen und bedeutet, dass Behandlungen und Therapien direkt über die Kasse abgerechnet werden, ohne dass der Versicherte selbst in Vorleistung treten muss.
Was ist das Kostenerstattungsprinzip?
Kostenerstattungsprinzip bedeutet, dass die Kosten für eine Behandlung beim Arzt vorerst von Ihnen selbst gezahlt werden. Im Anschluss reichen Sie die Rechnung bei Ihrer Krankenversicherung ein, die Ihnen dann die Kosten im Rahmen Ihrer vertraglichen Deckung erstattet.
Bei privaten Krankenversicherungen (PKV) ist diese Vorgehensweise Standard. Bei gesetzlichen Krankenkassen (GKV) gilt jedoch in der Regel das Sachleistungsprinzip.
Was ist das Sachleistungsprinzip?
Das Sachleistungsprinzip wird von gesetzlichen Krankenkassen praktiziert und bedeutet, dass Sie medizinische Leistungen erhalten, ohne dafür vorab eine Rechnung bezahlen zu müssen. Ihr Arzt rechnet die erbrachte Leistung direkt mit Ihrer Krankenkasse ab. So wird sichergestellt, dass Ihre medizinische Versorgung nicht von Ihrer finanziellen Situation abhängt.
Gesetzliche Krankenkassen müssen allerdings bereits seit 2004 zusätzlich das Kostenerstattungsprinzip anbieten. Als Kunde einer gesetzlichen Krankenkasse können Sie sich auch dafür entscheiden, dass Ihre medizinischen Behandlungen nach dem Kostenerstattungsprinzip abgerechnet werden. Ob das sinnvoll ist, lesen Sie im Absatz Kostenerstattungsprinzip GKV.
Kostenerstattungsprinzip versus Sachleistungsprinzip
Kostenerstattungsprinzip bedeutet, dass Sie für Behandlungen und Untersuchungen beim Arzt vorerst selbst zahlen müssen, um im Anschluss das Geld von Ihrer Krankenkasse zurückzufordern. Beim Sachleistungsprinzip sind Sie nicht in den Zahlungsvorgang eingebunden. Ihr behandelnder Arzt rechnet die Leistung direkt mit der Krankenkasse ab.
Wie funktioniert das Kostenerstattungsprinzip?
Wenn Sie bei einer privaten Krankenkasse sind, dann gilt für Sie automatisch das Kostenerstattungsprinzip. Bei der gesetzlichen Krankenkasse gilt automatisch das Sachleistungsprinzip.
Kostenerstattungsprinzip PKV
Sind Sie privat versichert, dann sind Sie sogenannter Selbstzahler. Das bedeutet, dass Sie alle medizinischen Leistungen von
- Ärzten
- Apotheken
vorerst aus eigener Tasche bezahlen. Mit den Krankenhäusern rechnen die privaten Krankenversicherungen meist direkt ab. Im Anschluss reichen Sie die Rechnung, die aufgrund der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte erstellt wurde, bei Ihrer Krankenversicherung ein. Von ihr werden Ihnen die Kosten im Rahmen Ihrer vertraglichen Deckung zurückerstattet, abzüglich eines eventuellen Selbstbehalts.
Kostenerstattungsprinzip GKV
Wenn Sie möchten, können Sie auch Ihrer gesetzlichen Krankenkasse mitteilen, dass Sie nach dem Kostenerstattungsprinzip abrechnen möchten. Dann verläuft die Abrechnung wie bei einer privaten Krankenversicherung. Sie können sich dabei auch nur auf bestimmte Versorgungsbereiche, wie z. B. Zahnarztbehandlungen, beschränken.
Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt in der Regel nur die Kosten, die durch das Sachleistungsprinzip entstehen würden. Die Differenz müssten Sie dann aus eigener Tasche zahlen.
Gesetzliche Krankenkassen müssen zusätzlich sogenannte Wahltarife anbieten, bei denen Sie alles nach dem Kostenerstattungsprinzip abrechnen können. So erhalten Sie die Vorzüge eines Privatpatienten, zahlen aber meist auch einen höheren Beitrag.
Kostenerstattungsprinzip bei ambulanter Zusatzversicherung
Auch ambulante Zusatzversicherungen oder eine Krankenhauszusatzversicherung funktionieren mit dem Kostenerstattungsprinzip. Sie gehen in Vorleistung und reichen die Rechnung dann bei Ihrer Versicherung ein. Krankenhausrechnungen werden meist direkt mit dem Krankenhaus abgerechnet.
Vor- und Nachteile des Kostenerstattungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Regelversorgung bei der gesetzlichen Krankenkasse unterliegt 4 Prinzipien:
- Ausreichend
- Zweckmäßig
- Wirtschaftlich
- Notwendig
Bei einer Privatversicherung kann Ihr Arzt Ihre Medikamente oder Behandlungsmethoden ohne Einschränkungen für Sie wählen und auch im Krankenhaus sind das 1- bzw. 2-Bett-Zimmer und die Chefarztbehandlung von vornherein inklusive.
Wenn Sie sich für das Kostenerstattungsprinzip bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse entscheiden, können Sie ebenfalls von einer Behandlung ohne Einschränkungen profitieren. Zusätzlich haben Sie so einen transparenten Einblick in Ihre Behandlungskosten. Die haben Sie beim Sachleistungsprinzip nicht.
Gut zu wissen: Stellen Sie bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse auf das Kostenerstattungsprinzip um, sind Sie mindestens für das laufende Quartal an diese Regelung gebunden.
Sie können sich dafür entscheiden, das Kostenerstattungsprinzip auf einen Versorgungsbereich zu beschränken, wie zum Beispiel ambulante, stationäre oder zahnärztliche Behandlungen. Wenn Sie in einem Bereich eine Versorgung ohne Einschränkungen benötigen, ist das eine Möglichkeit, zumindest dort die Vorzüge eines Privatpatienten zu genießen.
Gesetzliche Krankenkassen bieten zudem Wahltarife an, bei denen häufig damit geworben wird, dass Sie trotz gesetzlicher Krankenversicherung die Vorzüge eines Privatpatienten haben. Allerdings wird bei diesen Tarifen in der Regel ein Zusatzbeitrag erhoben, der häufig so hoch ausfällt, dass sich dieser Weg finanziell nicht lohnt.
Kostenerstattungsprinzip - für Privatversicherte und die ambulante Zusatzversicherung sinnvoll
Das Kostenerstattungsprinzip macht tatsächlich da Sinn, wo es von vornherein angewendet wird, nämlich bei der privaten Krankenversicherung und bei einer ambulanten Zusatzversicherung. Für gesetzlich Krankenversicherte ist das Modell meistens weniger sinnvoll, da Kosten und Nutzen hier nicht im Gleichgewicht sind. Zwar erhalten Sie dann die Leistungen eines Privatpatienten, müssen aber auch selbst viele Kosten tragen.
Wollen Sie trotzdem Leistungen in Anspruch nehmen, von denen Privatpatienten bereits profitieren? Dann ist eine ambulante Zusatzversicherung, eine Zahnzusatzversicherung, eine Heilpraktiker-Zusatzversicherung oder eine Krankenhauszusatzversicherung wahrscheinlich etwas für Sie.
